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Cuestionario De Queja De Discriminacion

ESTE CUSTIONARIO NO CONSTITUYE UNA QUEJA FORMAL: El llenar este cuestíonario no signifíca que usted ha presentado una queja formal de discriminacion en la Oficina de Derechos Humanos de la Ciudad de Alexandria. Este cuestionario es solo informacion para creàr un expediente.

INFORMACION DEL DEMANDANTE:

Nombre: *This question is required.

¿Dónde se enteró de nosotros? *This question is required.

En la red
Amigo
EEOC
Otras organizaciones Please enter an 'other' value for this selection.

Correo Electronico: *This question is required. This question requires a valid email address.

Direccion: *This question is required.

Ciudad: *This question is required.

Estado: *This question is required.

Codigo Postal: *This question is required.

Telefono Casa:

Telefono Trabajo:

TELÉFONO DE CONTACTO ALTERNATIVO # *This question is required.

Yo creo que he sido discriminado(a)/con respecto a (marque uno):

Please enter an 'other' value for this selection.

Yo creo que he sido discriminado (a) en base a mi:

¿CUÁNDO OCURRIÓ EL PRESUNTO ACTO DISCRIMINATORIO? (DEBE HABER OCURRIDO DENTRO DE LOS 300 DÍAS; 365 DÍAS SI LA ALEGACIÓN SE REALIZA BAJO LA LEY DE VIVIENDA)

INFORMACION SOBRE EL DEMANDANDO:

Nombre/direccion de la compañia (Requiere estar localizado dentro del limite geografico de Alexandria)

Presidente/Persona a Cargo/Telefono:

Fecha en que comenzo a trabajar (si aplica) This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

Posicion (si aplica)

Por favor liste todas las personas involucradas (incluya nombre y cargo)

1
2
3

Por favor describa brevemente el acto discriminatorio que usted alega:

La información que usted ha proporcionado en este documento es confidencial. El demandado no será notificado de este contacto inicial ya que no se trata de una queja formal. Esta información se enviará a un investigador que se comunicará con usted para programar un horario para que usted venga a la oficina y analice su situación para determinar si tiene motivos para presentar una queja.

Para solicitar una acomodación razonable para discapacitados, comuníquese con miladis.martinez@alexandriava.gov o llame al 703-746-3140, Virginia Relay 711.